Характеристика: Форма випуску, склад Таблетки Энанорм жовтого кольору, довгасті, двоопуклі, з тисненням на одному боці "E/N". 1 таб.: - еналаприлу малеату 10 мг - нітрендипін 20 мг Допоміжні речовини: натрію гідрокарбонат - 5 мг, целюлоза мікрокристалічна - 20 мг, крохмаль кукурудзяний - 20 мг, натрію лаурилсульфат - 8 мг, повідон К25 - 6 мг, магнію стеарат - 1.2 мг, лактози моногідрат - 63.58 мг. Фармгруппа: Антигіпертензивний препарат. Фармдія: Энанорм - комбінований антигіпертензивний препарат, що складається з двох гіпотензивних засобів з доповнюють один одного механізмом зниження АТ: еналаприл - інгібітор АПФ і нітрендипін - блокатор повільних кальцієвих каналів. Еналаприл є проліками. В результаті його гідролізу утворюється активний метаболіт эналаприлат, який і інгібує АПФ. Механізм дії пов'язаний із зменшенням утворення з ангіотензину I ангіотензину II, зниження вмісту якого веде до прямого зменшення виділення альдостерону. При цьому знижується ОПСС, систолічний і діастолічний АТ, післянавантаження та переднавантаження на міокард. Еналаприл розширює артерії більшою мірою, ніж вени, при цьому рефлекторного підвищення ЧСС не відзначається. Антигіпертензивний ефект більш виражений при високій активності реніну плазми крові, ніж при нормальній або зниженій його активності. Зниження АТ в терапевтичних межах не впливає на мозковий кровообіг: кровоток у судинах мозку підтримується на достатньому рівні і на фоні зниженого АТ. Підсилює коронарний і нирковий кровотік. При тривалому застосуванні зменшується гіпертрофія лівого шлуночка міокарда і міоцитів стінок артерій резистивного типу, запобігає прогресуванню серцевої недостатності та сповільнює розвиток дилатації лівого шлуночка. Еналаприл покращує кровопостачання ішемізованого міокарда. Час настання антигіпертензивного ефекту при прийомі внутрішньо становить 1 год, досягає максимуму через 4-6 год і зберігається протягом доби. Нітрендипін - блокатор повільних кальцієвих каналів з групи похідних дигідропіридину, надає антигипертензивиое дію. Зменшує струм іонів кальцію в гладком'язові клітини коронарних і периферичних артерій. Викликає деяке збільшення екскреції натрію і води. Зменшує післянавантаження і потребу міокарда в кисні, не пригнічує провідність серцевого м'яза. Зменшує кількість функціонуючих каналів, не впливаючи на час їхньої активації, інактивації та відновлення. Роз'єднує процеси збудження і скорочення в міокарді, опосредуемое тропомиозином і тропонином, і в гладких м'язах судин, опосредуемое кальмодулином. У терапевтичних дозах нормалізує трансмембранний потік іонів кальцію, порушений при ряді патологічних станів, насамперед при артеріальній гіпертензії. Результати клінічного вивчення препарату Энанорм у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, у яких не був досягнутий задовільний контроль артеріального тиску при монотерапії еналаприлом у дозі 10 мг або нитрендипином в дозі 20 мг, показали, що препарат Энанорм володіє більш вираженим дією щодо зниження як діастолічного, так і систолічного АТ і ступеня вираженості терапевтичного відповіді на проведену терапію. Фармакокінетика: - Еналаприл:Всмоктування Після прийому всередину абсорбується з ШКТ на 60%. Біодоступність еналаприлу - 40%. Cmax еналаприлу в плазмі крові досягається через 1 год, эналаприлата - через 3-4 ч. Прийом їжі не впливає на всмоктування еналаприлу.Розподіл Зв'язування еналаприлу з білками плазми крові становить 50-60%.Метаболізм Еналаприл швидко метаболізується в печінці з утворенням активного метаболіту - эналаприлата. Эналаприлат легко проходить через гістогематичні бар'єри, за винятком ГЕБ. Невелика кількість проникає через плацентарний бар'єр і в грудне молоко.Виведення T1/2 эналаприлата становить близько 11 год. Виводиться еналаприл переважно нирками - 60% (20% у вигляді еналаприлу та 40% - у вигляді эналаприлата), через кишечник - 33% (6% - у вигляді еналаприлу, 27% - у вигляді эналаприлата). Видаляється під час гемодіалізу (швидкість 62 мл/хв) та перитонеальному діалізі. - Нітрендипін:Всмоктування Швидко абсорбується з ШКТ на 88%. Біодоступність становить 20-30% із-за вираженого ефекту "першого проходження" через печінку. Tmax в плазмі крові становить 1-3 год після застосування.Розподіл Зв'язування з білками плазми крові (альбуміном) - 96-98%. Vd в рівноважному стані становить 5-9 л/кг, тому гемодіаліз та плазмаферез є неефективними. Нітрендипін та його метаболіти не кумулируют в організмі.Метаболізм Метаболізується в печінці, переважно шляхом окислення. Метаболіти фармакологічно неактивні. Виведення T1/2 нітрендипіну після прийому внутрішньо становить 8-12 год. Нітрендипін виводиться переважно нирками у вигляді метаболітів виводиться приблизно 77% прийнятої дози, менше 0.1% прийнятої дози виводиться в незміненому вигляді. Інша частина нітрендипіну виводиться через кишечник. Фармакокінетика в особливих клінічних випадках У пацієнтів літнього віку збільшується T1/2. При цирозі печінки збільшуються Cmax і AUC у плазмі крові. У пацієнтів з порушенням функції нирок корекція дози не потрібна. - Энанорм: Вивчення взаємодії еналаприлу і нітрендипіну у здорових добровольців не виявили зміни фармакокінетики нітрендипіну. Що стосується эналаприлата, то його біодоступність дещо збільшується при одночасному застосуванні з нитрендипином, але це, мабуть, не має клінічного значення. Біодоступність нітрендипіну при застосуванні комбінованого препарату вище, ніж при застосуванні двох препаратів окремо. Показання: — есенціальна гіпертензія (пацієнтам, яким показана комбінована терапія). Категорія дії на плід: Протипоказано застосування препарату Энанорм при вагітності. Епідеміологічні дані про ризик тератогенної дії інгібіторів АПФ у першому триместрі вагітності не переконливі; однак не можна виключати збільшення цього ризику. Якщо продовження застосування інгібіторів АПФ при вагітності не вважається абсолютно необхідним, то при плануванні вагітності пацієнтів слід перевести на альтернативну терапію, безпека якої при вагітності не встановлена. Відомо, що застосування інгібіторів АПФ у ІІ і ІІ триместрах вагітності надає токсичну дію на плід (порушення функції нирок, маловоддя, затримка окостеніння черепа) та немовлят (порушення функції нирок, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія). Якщо інгібітори АПФ застосовували у ІІ або ІІІ триместрах вагітності, то рекомендується проводити ультразвукове дослідження для оцінки функції нирок і стану кісток черепа. Слід також ретельно спостерігати за новонародженими для виявлення артеріальної гіпотензії, якщо мати приймала інгібітори АПФ. Нечисленні фармакокінетичні дані свідчать про дуже низької концентрації еналаприлу у грудному молоці. Хоча ці концентрації представляються клінічно значущими, не слід застосовувати препарат у період грудного вигодовування недоношених дітей, а також в перші кілька тижнів після народження через теоретично можливого ризику дії на серцево-судинну систему і нирки новонароджених і через відсутність достатньої кількості клінічних даних. У дітей старшого віку можна розглянути можливість прийому препарату Энанорм годуючим жінкам, якщо таке лікування необхідно для матері, і якщо проводиться спостереження за дитиною для виявлення будь-яких несприятливих явищ. Протипоказання: — наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку, пов'язаного з лікуванням інгібіторами АПФ; — спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк; — шок, колапс; — гостра серцева недостатність; — різні патологічні синдроми (хронічна серцева недостатність в стадії декомпенсації, яка вимагає проведення інотропної терапії) і стану, якщо при їх перебігу відзначається нестабільна гемодинаміка (наприклад, серцево-судинний шок, гостра серцева недостатність, гострий коронарний синдром, гострий період інсульту); — виражена артеріальна гіпотензія (систолічний АТ менше 90 мм рт. ст.); — при умовах нестабільної гемодинаміки: гострий інфаркт міокарда (у перші 4 тижні після перенесеного інфаркту міокарда), хронічна серцева недостатність III-IV функціонального класу (за класифікацією NYHA); — гемодинамічно значущий стеноз аортального або мітрального клапана і гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія; — двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки; — тяжкі порушення функції нирок (КК менше 10 мл/хв) і гемодіаліз; — тяжкі порушення функції печінки; — непереносимість галактози, дефіцит лактази або глюкозо-галактозна мальабсорбція (препарат містить лактозу); — вагітність; — період лактації (грудного вигодовування); — вік до 18 років (ефективність і безпека не встановлені); — підвищена чутливість до компонентів препарату Энанорм; — підвищена чутливість до інших похідних дигідропіридину. З обережністю: аортальний стеноз, цереброваскулярні захворювання (у т. ч. недостатність мозкового кровообігу), ІХС, коронарна недостатність, тяжкі аутоімунні системні захворювання сполучної тканини (в т. ч. системний червоний вовчак, склеродермія), пригнічення кістковомозкового кровотворення, цукровий діабет, гіперкаліємія, стан після трансплантації нирки, ниркова недостатність, легкі або помірні порушення функції печінки, стани, що супроводжуються зниженням ОЦК (в т.ч. діарея, блювота), дієта з обмеженням кухонної солі, літній вік. Дозування: Препарат Энанорм призначають всередину не більше 1 таблетки на добу. Таблетки слід ковтати цілими, не розламувати і не розжовувати, запиваючи достатньою кількістю води. Пацієнтам з легкими і помірними порушеннями функції печінки монотерапія ні еналаприлом, ні нитрендипином не протипоказана, але в зв'язку з тим, що досвід застосування Энанорма у таких пацієнтів відсутня, препарат слід призначати з обережністю. У пацієнтів з нирковою недостатністю середнього ступеня тяжкості (КК більше 30 мл/хв креатинін сироватки крові < 3 мг/мл) немає необхідності в корекції дози; в період лікування слід контролювати функцію нирок. Побічна дія: Визначення частоти побічних реакцій: дуже часто (>1/10), часто (>1/100, <10), нечасто (>1/1000, <1/100), рідко (>1/10 000, <1/1000), дуже рідко (1/10 000, включаючи окремі повідомлення), частота невідома (неможливо оцінити на підставі наявних даних). Несприятливі реакції, що спостерігаються при застосуванні препарату Энанорм, схожі з реакціями на прийом кожного з компонентів препарату окремо. З боку серцево-судинної системи: часто - "припливи" крові до шкіри обличчя, периферичні набряки; нечасто - тахікардія, запаморочення, виражене зниження АТ; дуже рідко - порушення периферичного кровообігу, задишка. З боку нервової системи: часто - головний біль; дуже рідко - астенія, гіпотермія, сонливість, парестезія, тремор, судоми. З боку дихальної системи: часто - кашель; дуже рідко - фарингіт, трахеїт, диспное. З боку травної системи: нечасто - нудота, диспепсія; дуже рідко - метеоризм, підвищення активності печінкових трансаміназ З боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто - еритематозний висип. З боку сечовидільної системи: дуже рідко - гематурія. З боку кістково-м'язової системи: дуже рідко - м'язовий спазм. З боку обміну речовин: дуже рідко - гіпокаліємія. Наступні побічні реакції спостерігалися при прийомі препаратів, які містять аналогічні компоненти. - Еналаприл: З боку серцево-судинної системи: нечасто, особливо на початку лікування та у пацієнтів зі зниженим ОЦК та/або солей, - погіршення перебігу хвороби Рейно, серцевою недостатністю, артеріальною гіпертензією тяжкого ступеня тяжкості або нирковою гіпертензією, після підвищення дози еналаприлу та/або застосування діуретиків та/або в положенні стоячи - запаморочення, слабкість, порушення зору; рідко - непритомність; дуже рідко - у зв'язку з посиленням антигіпертензивного ефекту виникала тахікардія, прискорене серцебиття, передсердна брадикардія, фібриляція передсердь, біль у грудях, стенокардія, інфаркт міокарда, минуще порушення мозкового кровообігу; зупинка серця, емболія та інфаркт легенів, набряк легенів. З боку сечовидільної системи: нечасто - поява або посилення порушень функції нирок, підвищення концентрації сечовини, креатиніну, посилення екскреції альбуміну нирками (особливо у пацієнтів з порушенням функції нирок, тяжкою серцевою недостатністю, реноваскулярной гіпертензією); дуже рідко - гостра ниркова недостатність; рідко - олігурія, протеїнурія, в деяких випадках з супутнім погіршенням функції нирок, біль в підвздошній області. З боку дихальної системи: нечасто - сухий кашель, біль у горлі, захриплість, бронхіт; рідко - задишка, синусит, риніт; дуже рідко - бронхоспазм/напад бронхіальної астми, легеневі інфільтрати, стоматит, глосит, сухість у роті, пневмонія. З боку травної системи: нечасто - нудота, біль у верхній частині живота, порушення травлення; рідко - блювання, діарея, запор, втрата апетиту, зміна або минуща втрата смакових відчуттів, аносмія; дуже рідко - підвищення концентрації білірубіну та підвищення активності печінкових трансаминазпанкреатит, кишкова непрохідність, стоматит, глосит, порушення функції печінки, гепатит, печінкова недостатність, синдром, що починається з холестатичної жовтяниці і прогресує до некрозу печінки, у деяких випадках зі смертельним результатом. З боку нервової системи: нечасто - головний біль, слабкість; рідко - запаморочення, депресія, порушення сну, імпотенція, периферична невропатія з парестезією, порушення рівноваги, м'язові спазми, нервозність, сплутаність свідомості. З боку органів чуття: рідко - шум у вухах, затуманений зір, сухість очей, підвищена сльозотеча. З боку ендокринної системи: дуже рідко - гінекомастія. З боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто - висип; дуже рідко - тяжкі шкірні реакції, наприклад, пемфігус, пухирчатка, багатоформна еритема, ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона або токсичний епідермальний некроліз; явища, що нагадують псоріаз, фоточутливість, припливи крові до шкіри обличчя, підвищене потовиділення, алопеція, оніхолізисом. Шкірні прояви можуть супроводжуватися лихоманкою, міалгією/миозитом, артралгією/артритом, васкулітом, серозитом, еозинофілією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ та/або появою титрів антинуклеарних антитіл. При підозрі на тяжку шкірну реакцію лікування припиняють. Алергічні реакції: рідко - кропив'янка, шкірний свербіж, ангіоневротичний набряк губ, обличчя та/або верхніх та нижніх кінцівок; дуже рідко - ангіоневротичний набряк, зачіпає глотку, гортань і/або мову і призводить в окремих випадках до летального результату (частіше у пацієнтів негроїдної раси). З боку системи кровотворення: рідко - зниження гемоглобіну, гематокриту, лейкоцитів або тромбоцитів; рідко - анемія, тромбоцитемія, нейтропенія, еозинофілія (в окремих випадках агранулоцитоз або панцитопенія), особливо у пацієнтів з порушенням функції нирок, з системними захворюваннями сполучної ткали, пацієнтів, які отримують алопуринол, прокаїнамід або імунодепресанти; дуже рідко: гемоліз/гемолітична анемія (також у поєднанні з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази), З боку обміну речовин: нечасто - підвищення вмісту калію в сироватці крові, зниження вмісту натрію в сироватці крові, гіперкаліємія (у пацієнтів з цукровим діабетом). Нітрендипін З боку імунної системи: нечасто - грипоподібний синдром. З боку серцево-судинної системи: нечасто - аритмія, тахікардія, відчуття серцебиття, периферичні набряки, припливи крові до шкіри обличчя, посилення симптомів вазодилатації; рідко - виражене зниження артеріального тиску, стенокардія, біль у грудях. З боку травної системи: нечасто - нудота, діарея; рідко - біль у животі, запор, диспепсія, блювання; дуже рідко - гіперплазія ясен, підвищення активності печінкових ферментів. З боку ендокринної системи: дуже рідко - гінекомастія. З боку системи кровотворення: дуже рідко - лейкопенія, агранулоцитоз. З боку кістково-м'язової системи: рідко - міалгія. З боку нервової системи: нечасто - головний біль, астенія; рідко - нервозність, парестезії, тремор, запаморочення. З боку дихальної системи: рідко - задишка. З боку шкіри та підшкірних тканин: рідко - шкірний свербіж, висип, кропив'янка. З боку органу зору: рідко - порушення зору. З боку сечовидільної системи: дуже рідко - збільшення частоти сечовипускання, поліурія. Якщо будь-які із зазначених в інструкції побічних ефектів посилюються, або пацієнт зазначив будь-які інші побічні ефекти, не зазначені в інструкції, необхідно повідомити про це лікаря. Передозування: До цього часу випадки передозування даної комбінації не зареєстровані. Симптоми: найбільш імовірно виражене зниження АТ. Лікування: специфічного антидоту немає. Промивання шлунка, введення адсорбентів (по можливості, в перші 30 хв). Слід контролювати життєві функції організму. У разі вираженого зниження АТ пацієнта переводять у горизонтальне положення з низьким узголів'ям. У легких випадках показані промивання шлунка та прийом всередину сольового розчину натрію хлориду, у більш тяжких випадках - заходи, спрямовані на стабілізацію АТ: в/в введення 0.9% розчину натрію хлориду; плазмозамінні розчини; при необхідності - введення ангіотензину II, гемодіаліз (швидкість виведення эналаприлата - 62 мл/хв). Взаємодія: Антигіпертензивний ефект препарату Энанорм може посилюватися при одночасному застосуванні з іншими гіпотензивними засобами, наприклад діуретиками, бета-адреноблокаторами або альфа-адреноблокаторами. - Еналаприл Комбінації, які слід застосовувати з обережністю Калійзберігаючі діуретики та препарати калію. Інгібітори АПФ знижують викликану діуретиками втрату калію. Калійзберігаючі діуретики, препарати калію та інші препарати, здатні підвищувати вміст калію в сироватці крові (наприклад, гепарин), можуть виявляти адитивний вплив на вміст калію в сироватці крові, особливо у пацієнтів з порушенням функції нирок. Якщо сумісне застосування таких препаратів необхідно, наприклад, для усунення гіпокаліємії, то при цьому слід проявляти обережність і часто контролювати вміст калію у сироватці крові. Літій. Застосування еналаприлу у комбінації з літієм не рекомендується через ризик значного підвищення концентрації літію в сироватці крові з наступним розвитком тяжкої нейротоксичності. Якщо сумісне застосування цих препаратів необхідно, то слід ретельно контролювати концентрацію літію в сироватці крові. НПЗЗ та інгібітори АПФ адитивно підвищують вміст калію в сироватці крові, що може призводити до погіршення функції нирок. У пацієнтів літнього віку та у пацієнтів зі зниженим ОЦК така комбінація може викликати гостру ниркову недостатність за рахунок прямого впливу на швидкість клубочкової фільтрації. Більш того, НПЗЗ можуть послаблювати антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ. Гіпоглікемічні засоби для прийому всередину. Еналаприл може посилювати гіпоглікемічну дію цих препаратів, тому слід ретельно контролювати концентрацію глюкози в крові. Баклофен може посилювати антигіпертензивний ефект. При необхідності сумісного застосування слід контролювати АТ та коригувати дозу. Застосування препарату Энанорм спільно з нейролептиками може викликати ортостатичну гіпотензію. Застосування разом з трициклічними антидепресантами може викликати ортостатичну гіпотензію. Алопуринол, цитостатики, імунодепресанти, системні кортикостероїди (застосовуються парентерально або перорально), прокаїнамід. При одночасному застосуванні з препаратом Энанорм можливий розвиток лейкопенії. Комбінації, які слід враховувати При одночасному застосуванні Энанорма з аміфостином посилюється антигіпертензивна дія. - Нітрендипін Циметидин і, меншою мірою, ранітидин, здатні підвищувати концентрації нітрендипіну в плазмі крові, але клінічне значення цих даних невідоме. Дигоксин. Еналаприл застосовувався спільно з дигоксином без будь-яких ознак клінічно значимої несприятливої взаємодії. Одночасне застосування нітрендипіну і дигоксину може призвести до підвищення концентрації дигоксину в плазмі крові. Тому слід контролювати появу симптомів передозування дигоксину або, якщо необхідно, контролювати концентрацію дигоксину в плазмі крові. Міорелаксанти. Застосування нітрендипіну може збільшувати тривалість та вираженість ефектів міорелаксантів, наприклад, панкуронію бромід Грейпфрутовий сік пригнічує окислювальний метаболізм нітрендипіну. Прийом останнього з грейпфрутовим соком підвищує концентрацію нітрендипіну в плазмі крові, що може підсилювати його антигіпертензивну дію. Нітрендипін метаболізується ізоферментом CYP3A4 у слизовій оболонці кишечнику і в печінці. Індуктори ізоферменту CYP3A4, наприклад, протисудомні засоби (фенітоїн, фенобарбітал, карбамазепін) і рифампіцин, можуть значно зменшувати біодоступність нітрендипіну. Інгібітори ізоферменту CYP3A4, наприклад, протигрибкові імідазоли (у т. ч. ітраконазол), можуть підвищувати концентрації нітрендипіну в плазмі крові. Нітрендипін та бета-адреноблокатори діють синергічно. Це може мати особливе значення для пацієнтів, у яких додаткова блокада бета-адренорецепторів не дозволяє компенсувати симпатичні судинні реакції, і щодо таких пацієнтів рекомендується проявляти обережність. Особливі вказівки: Препарат Энанорм слід застосовувати суворо за призначенням лікаря. - Набряк Квінке При застосуванні інгібіторів АПФ, особливо в перші тижні, а також у рідкісних випадках після тривалого застосування можливий розвиток ангіоневротичного набряку кінцівок, обличчя, губ, слизових оболонок, язика, гортані або глотки. У таких випадках лікування слід одразу відмінити. При ангионевротическом набряку язика, гортані або глотки можливий летальний результат; у цих випадках слід проводити екстрену терапію з госпіталізацією пацієнта, спостереження за пацієнтом принаймні 12-24 год, і його можна виписати з лікарні тільки після повного зникнення симптомів. - Нейтропенія/агранулоцитоз Еналаприл слід вкрай обережно застосовувати у пацієнтів з системними захворюваннями сполучної тканини, у пацієнтів, які отримують імунодепресанти, алопуринол або прокаїнамід, або їх комбінацію, особливо при наявності порушення функції нирок. При застосуванні препарату Энанорм у таких пацієнтів рекомендується контролювати лейкоцитарну формулу. В період лікування слід проінструктувати пацієнтів про необхідність повідомляти лікаря про будь-які ознаки інфекції. Энанорм слід відмінити при виявленні нейтропенії або підозрі на неї (вміст нейтрофілів менше 1000/мкл). - Порушення функції нирок У пацієнтів з порушенням функції нирок при застосуванні інгібіторів АПФ необхідний контроль функції нирок, особливо на перших тижнях лікування. Слід проявляти обережність стосовно пацієнтів з активованою ренін-ангіотензинової системи. Для пацієнтів з помірним порушенням функції нирок (КК більше 30 мл/хв креатинін сироватки ≤ 3 мг/мл) корекції дози не потрібно, але необхідний контроль функції нирок. У деяких пацієнтів виражене зниження артеріального тиску на початку лікування інгібіторами АПФ може призвести до невеликого подальшого погіршення функції нирок. За таких обставин спостерігалися випадки гострої ниркової недостатності, яка зазвичай була оборотною. Досвіду застосування препарату Энанорм у пацієнтів, які нещодавно піддавалися пересадки нирки, немає. - Протеїнурія У пацієнтів з порушенням функції нирок в рідкісних випадках розвивалася протеїнурія. У пацієнтів з клінічно значущою протеїнурією (більше 1 г/сут.) Энанорм можна застосовувати тільки після ретельної оцінки співвідношення ризику і користі терапії і під регулярним контролем клінічних і біохімічних показників крові. - Пацієнти з порушенням функції печінки Досвіду застосування препарату Энанорм у пацієнтів зі слабким або помірно вираженим порушенням функції печінки немає, тому цей препарат слід застосовувати у таких пацієнтів з обережністю, якщо для цього є показання. Оскільки описані окремі випадки синдрому, який починається з холестатичної жовтяниці і прогресує до некрозу печінки зі смертельним результатом, то при появі жовтяниці або вираженого підвищення активності печінкових трансаміназ необхідно припинити лікування і спостерігати за пацієнтами. - Ортостатична гіпотензія В деяких випадках препарат Энанорм може викликати ортостатичну гіпотензію, ризик якої підвищений у пацієнтів з активованою РААС. Наприклад, при зниженому ОЦК або порушенні водно-електролітного балансу крові, або дефіциту солей із-за застосування діуретиків, вживання низькосолевої дієти, проведення гемодіалізу, наявності діареї або блювоти, а також при ослабленні функції лівого шлуночка і при реноваскулярной гіпертензії. У таких пацієнтів спочатку потрібно скорегувати ОЦК або концентрацію солей. У пацієнтів з серцевою недостатністю (з супутнім порушенням функції нирок або без нього) може розвинутися симптоматична артеріальна гіпотензія. Ризик розвитку артеріальної гіпотензії у таких пацієнтів підвищений при вираженій серцевій недостатності, при застосуванні "петльових" діуретиків у високих дозах і при наявності гіпонатріємії або порушення функції нирок. Скороминуща гіпотензивна реакція не є протипоказанням для продовження застосування препарату Энанорм, і зазвичай не становить труднощів після відновлення ОЦК і АТ. - Стеноз аортального клапана У пацієнтів зі стенозом аортального клапана інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю. При гемодинамічно значимий стенозі еналаприл протипоказаний. - Первинний гіперальдостеронізм Застосування еналаприлу у пацієнтів з первинним альдостеронизмом не рекомендується. - Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі Застосування препарату Энанорм при проведенні діалізу через высокопроточные мембрани (з поліакрилонітрилу, метилаллил-сульфоната натрію, наприклад, AN69) може призводити до анафілактичних реакцій, в т. ч. викликати набряк обличчя, припливи крові до шкіри обличчя, виражену ортостатичну гіпотензію і задишку протягом декількох хвилин після початку діалізу. Тому таких комбінацій слід уникати. Апафилактоидные реакції в процесі аферезу ЛПНЩ і десенсибілізації до отрути перетинчастокрилих Застосування АПФ під час проведення аферезу ЛПНЩ з допомогою сульфату декстрану може супроводжуватися загрозливими для життя анафилактоидными реакціями. Застосування інгібіторів АПФ при проведенні специфічної імунотерапії (десенсибілізації до отрути комах (бджоли, оси) може супроводжуватися анафилактоидными реакціями, які в деяких випадках можуть загрожувати життю. При необхідності аферезу ЛПНЩ або специфічної імунотерапії (десенсибілізації до отрути комах АПФ слід тимчасово замінити іншими засобами лікування підвищеного тиску крові або серцевої недостатності. - Хірургія/анестезія При проведенні великих хірургічних операцій або анестезії із застосуванням препаратів, що викликають ортостатичну гіпотензію, еналаприл призводить до блокування синтезу ангіотензину II внаслідок компенсаторного викиду реніну. У таких випадках, якщо розвивається ортостатична гіпотензія (і передбачається, що розвиток ортостатичної гіпотензії відбувається по цьому механізму), то її слід скорегувати збільшенням об'єму плазми крові. - Вплив на фертильність у чоловіків В окремих випадках запліднення in vitro блокатори повільних кальцієвих каналів, подібні з нитрендипином, викликали оборотні біохімічні зміни в головках сперматозоїдів, що може призвести до порушення функції сперми. При повторюються невдалі спроби штучного запліднення слід брати до уваги, крім інших факторів, і прийом чоловіком блокаторів «повільних» кальцієвих каналів, таких як нітрендипін. - Расові відмінності Як і інші інгібітори АПФ, еналаприл як компонент фіксованого дозового комбінації, ймовірно, менш ефективно знижує артеріальний тиск у представників негроїдної раси, ніж у пацієнтів інших рас. Можливо, це пов'язано з більш високою поширеністю низької активності реніну у представників негроїдної раси з артеріальною гіпертензією. - Використання в педіатрії Энанорм не слід призначати дітям і підліткам віком до 18 років через відсутність даних щодо застосування. - Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами При застосуванні препарату Энанорм необхідно дотримуватися обережності при керуванні транспортними засобами та складними механізмами.
