ФАРМАКОЛОГІЧНА ДІЯ Комбінований антигіпертензивний препарат, що містить активні речовини з доповнюють один одного механізмом контролю АТ. Амлодипін, похідне дигідропіридину, відноситься до класу блокаторів повільних кальцієвих каналів (БМКК), валсартан - до класу антагоністів рецепторів ангіотензину II. Комбінація цих компонентів має взаємно доповнюють антигіпертензивну дію, що призводить до більш вираженого зниження АТ порівняно з таким на тлі монотерапії кожним препаратом.
Амлодипін
Амлодипін, що входить до складу Эксфоржа, інгібує трансмембранне надходження іонів кальцію в кардіоміоцити і гладком'язові клітини судин. Механізм антигіпертензивної дії амлодипіну пов'язаний з прямим розслаблюючим ефектом на гладкі м'язи судин, що викликає зменшення ОПСС і зниження артеріального тиску.
Після прийому в терапевтичних дозах у пацієнтів з артеріальною гіпертензію амлодипін викликає розширення судин, що приводить до зниження артеріального тиску (в положенні хворого лежачи і стоячи). Зниження артеріального тиску не супроводжується істотною зміною ЧСС і рівня катехоламінів при тривалому застосуванні.
Концентрації препарату в плазмі крові корелює з клінічним ефектом як у молодих, так і у літніх пацієнтів.
При артеріальній гіпертензії у пацієнтів з нормальною функцією нирок амлодипін в терапевтичних дозах призводить до зменшення опору ниркових судин, підвищення швидкості клубочкової фільтрації та ефективного ниркового кровотоку плазми без зміни фільтраційної фракції і рівня протеїнурії.
Також як і при застосуванні інших БМКК, прийом амлодипіну у пацієнтів з нормальною функцією лівого шлуночка викликав зміну гемодинамічних показників функції серця у спокої та при фізичному навантаженні: спостерігалося невелике підвищення серцевого індексу без значного впливу на максимальну швидкість наростання тиску лівого шлуночка, кінцево-діастолічний тиск і об'єм лівого шлуночка. Гемодинамічні дослідження у інтактних тварин і людей показали, що зниження АТ під впливом амлодипіну в діапазоні терапевтичних доз не супроводжується негативною інотропною дією навіть при одночасному застосуванні з бета-адреноблокаторами.
Амлодипін не змінює функцію синоатріального вузла або AV-провідність у інтактних тварин і у людини. При застосуванні амлодипіну в комбінації з бета-адреноблокаторами у пацієнтів з артеріальною гіпертензією або стенокардією зниження артеріального тиску не супроводжується небажаними змінами параметрів ЕКГ.
Доведена клінічна ефективність амлодипіну у пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією, вазоспастичну стенокардію і ангиографически підтвердженим ураженням коронарних артерій.
Валсартан
Валсартан - активний і специфічний антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ, призначений для прийому всередину. Він діє вибірково на рецептори підтипу AT1, які є відповідальними за відомі ефекти ангіотензину II. Збільшення плазмової концентрації вільного ангіотензину II внаслідок блокади AT1-рецепторів під впливом валсартану може стимулювати заблоковані АТ2-рецептори, які протидіють ефектів стимуляції AT1-рецепторів. Валсартан не має скільки-небудь вираженої агонистической активності відносно AT1-рецепторів. Спорідненість валсартану до рецепторів підтипу AT1 приблизно у 20 000 разів вище, ніж до рецепторів підтипу АТ2.
Валсартан не пригнічує АПФ, відомий також як кініназа ІІ, який перетворює ангіотензин I в ангіотензин II і викликає руйнування брадикініну.
Оскільки при застосуванні антагоністів ангіотензину II не відбувається інгібування АПФ і накопичення брадикініну або субстанції Р, розвиток сухого кашлю малоймовірно.
У порівняльних клінічних дослідженнях порівнювався з інгібітором АПФ частота випадків сухого кашлю була достовірно нижче (р<0.05) у хворих, які отримували валсартан (2.6% пацієнтів, які отримували валсартан, і у 7.9% - отримували інгібітор АПФ). У клінічному дослідженні, що включало хворих, у яких раніше при лікуванні інгібітором АПФ, розвивався сухий кашель, при лікуванні валсартаном це ускладнення було відзначено у 19.5% випадків, а при лікуванні тіазидним діуретиком - у 19% випадків. У той же час, в групі хворих, які отримували лікування інгібітором АПФ, кашель спостерігався у 68.5% випадків (р<0.05). Валсартан не вступає у взаємодію і не блокує рецептори інших гормонів або іонні канали, що мають важливе значення для регуляції функцій серцево-судинної системи.
При лікуванні валсартаном хворих з артеріальною гіпертензією відзначається зниження артеріального тиску, що не супроводжується зміною ЧСС.
Антигіпертензивний ефект проявляється протягом 2 год у більшості хворих після разового прийому препарату. Максимальне зниження артеріального тиску розвивається через 4-6 год. Після прийому препарату тривалість гіпотензивного ефекту зберігається більше 24 год. При повторному застосуванні максимальне зниження артеріального тиску незалежно від прийнятої дози зазвичай досягається протягом 2-4 тижнів. і утримується на досягнутому рівні в ході тривалої терапії. Різке припинення прийому валсартану не супроводжується різким підвищенням АТ або іншими небажаними клінічними наслідками. Застосування валсартану у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (II-IV функціонального класу по класифікації NYHA) приводить до значного зменшення кількості госпіталізацій. Цей ефект максимально виражений у хворих, які не отримували інгібітори АПФ або бета-адреноблокатори. При прийомі препарату у пацієнтів з лівошлуночковою недостатністю (стабільний клінічний перебіг) або з порушенням функції лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда відзначається зниження серцево-судинної смертності.
Амлодипін/валсартан
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які отримували Эксфорж 1 раз/добу антигіпертензивний ефект зберігався протягом 24 год.
Эксфорж в дозах 5/80 мг і 5/160 мг у хворих з вихідним систолічним АТ 153-157 мм рт. ст. і діастолічним АТ≥95 мм рт.ст. і менше 110 мм рт.ст. знижує АТ на 20-28/14-19 мм рт.ст. (порівняно з 7-13/7-9 мм рт.ст. при прийомі плацебо).
Эксфорж в дозі 10/160 мг і 5/160 мг нормалізує АТ (зниження діастолічного АТ в положенні сидячи менше 90 мм рт.ст. в кінці дослідження) у 75% і у 62% хворих з неадекватним контролем АТ на тлі монотерапії валсартаном у дозі 160 мг/добу.
Эксфорж в дозі 10/160 мг нормалізує АТ у 78% хворих з неадекватним контролем АТ на тлі монотерапії амлодипіном у дозі 10 мг. У хворих з артеріальною гіпертензією при комбінації препарату в дозі 160 мг з амлодипіном у дозах 10 мг і 5 мг досягається додаткове зниження систолічного і діастолічного АТ на 6.0/4.8 мм рт.ст. і 3.9/2.9 мм рт.ст. відповідно, порівняно з пацієнтами, які продовжували отримувати тільки валсартан в дозі 160 мг або тільки амлодипін в дозі 5 і 10 мг.
При титруванні дози Эксфоржа від 5/160 мг до 10/160 мг у хворих з артеріальною гіпертензією з діастолічним АТ ≥110 мм рт.ст. і менше 120 мм рт.ст. спостерігається зниження АТ в положенні сидячи на 36/29 мм рт.ст., порівнянне зі зниженням АТ при титруванні дози комбінації інгібітору АПФ та тіазидного діуретика.
У двох довгострокових дослідженнях з тривалим періодом спостереження ефект Эксфоржа зберігався протягом 1 року. Раптове припинення прийому Эксфоржа не супроводжується різким підвищенням артеріального тиску.
У пацієнтів з досягнутим адекватним контролем ПЕКЛО, але розвинувся вираженими набряками на тлі монотерапії амлодипіном, при застосуванні комбінованої терапії досягався порівнянний контроль АТ за меншої ймовірності розвитку набряків.
Терапевтична ефективність Эксфоржа не залежить від віку, статі та раси пацієнта.
ФАРМАКОКІНЕТИКА Фармакокінетика препарату та амлодипіну характеризуються лінійністю.
Амлодипін
Всмоктування
Після прийому внутрішньо амлодипін в терапевтичних дозах Cmax амлодипіну у плазмі крові досягається через 6-12 год. Величина абсолютної біодоступності становить в середньому 64-80%. Прийом їжі не впливає на біодоступність амлодипіну.
Розподіл
Vd складає приблизно 21 л/кг В дослідженнях з амлодипіном in vitro показано, що у пацієнтів з артеріальною гіпертензією приблизно 97.5% циркулюючого препарату зв'язується з білками плазми крові.
Метаболізм
Амлодипін інтенсивно (приблизно 90%) метаболізується в печінці з утворенням активних метаболітів.
Виведення
Виведення амлодипіну з плазми носить двофазний характер з T1/2 приблизно від 30 до 50 годин. Css в плазмі крові досягаються після тривалого застосування протягом 7-8 днів. 10% незміненого амлодипіну і 60% амлодипіну у вигляді метаболітів виводиться нирками.
Валсартан
Всмоктування
Після прийому всередину валсартану Cmax в плазмі крові досягається через 2-3 ч. Середня абсолютна біодоступність становить 23%. Фармакокінетичний крива валсартану має низхідний мультиэкспоненциальный характер (T1/2α <1 год та T1/2β близько 9 год). При прийомі препарату з їжею відмічається зниження біодоступності (за значеннями AUC) на 40% і Cmax в плазмі крові майже на 50%, хоча через приблизно 8 годин після прийому препарату концентрація препарату в плазмі крові в групі пацієнтів, що приймали його з їжею, і в групі, яка приймала натщесерце, вирівнюються. Зменшення AUC, проте, не супроводжується клінічно значущим зниженням терапевтичного ефекту, тому валсартан можна призначати незалежно від часу прийому їжі.
Розподіл
Vd валсартану в рівноважному стані після в/в введення становив близько 17 л, що вказує на відсутність екстенсивного розподілу препарату в тканинах. Валсартан значною мірою зв'язується з білками сироватки крові (94-97%), переважно з альбумінами.
Метаболізм
Валсартан не піддається вираженого метаболізму (близько 20% прийнятої дози визначається у вигляді метаболітів). Гідроксильний метаболіт визначається в плазмі крові у низьких концентраціях (менше ніж 10% від AUC валсартану). Цей метаболіт фармакологічно не активний.
Виведення
Валсартан виводиться в основному у незміненому вигляді через кишечник (близько 83% дози) та нирками (приблизно 13% дози). Після в/в введення, плазмовий кліренс валсартану становить близько 2 л/год та його нирковий кліренс становить 0.62 л/год (близько 30% загального кліренсу). T1/2 валсартану становить 6 ч.
Амлодипін/валсартан
Після прийому внутрішньо препарату Эксфорж Cmax валсартану і амлодипіну досягаються через 3 год і 6-8 год відповідно. Швидкість і ступінь абсорбції Эксфоржа еквівалентні біодоступності препарату і амлодипіну при прийомі кожного з них у вигляді окремих таблеток.
Фармакокінетика в особливих клінічних випадках
Фармакокінетичні особливості застосування Эксфоржа у дітей до 18 років не встановлені.
Час досягнення Cmax амлодипіну в плазмі крові у молодих і літніх пацієнтів однаково. У пацієнтів літнього віку кліренс амлодипіну незначно знижений, що призводить до збільшення AUC і T1/2.
У пацієнтів літнього віку системний вплив валсартану був дещо більше виражений, ніж у хворих молодого віку, однак це не було клінічно значущим. Оскільки переносимість компонентів препарату у літніх і у більш молодих хворих однаково хороша, рекомендується застосовувати звичайні режими дозування.
У пацієнтів з порушеннями функції нирок фармакокінетичні параметри амлодипіну суттєво не змінюються. Не було виявлено кореляції між функцією нирок (КК) і системним впливом валсартану (AUC) у пацієнтів з різним ступенем порушення функції нирок. Не вимагається зміни початкової дози у пацієнтів з початковими і помірними порушеннями функції нирок (КК 30-50 мл/хв).
Пацієнти з печінковою недостатністю мають знижений кліренс амлодипіну, що призводить до підвищення AUC приблизно на 40-60%. В середньому, у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки слабкого та помірного ступеня біодоступність (AUC) валсартану подвоюється порівняно зі здоровими добровольцями (відповідного віку, підлоги і маси тіла).
ДОЗУВАННЯ Препарат слід приймати внутрішньо, запиваючи невеликою кількістю води, 1 раз/добу незалежно від часу прийому їжі.
Рекомендована добова доза - 1 таб. у дозі 5/80 мг або 5/160 мг або 10/160 мг.
При призначенні пацієнтам літнього віку, пацієнтам з початковими або помірними порушеннями функції нирок (КК>30 мл/хв), з порушеннями функції печінки або при захворюваннях печінки, з явищами холестазу, зміни режиму дозування не потрібна.
ПЕРЕДОЗУВАННЯ Дані про випадки передозування препарату на даний час відсутні.
При передозуванні препарату можна очікувати розвиток вираженого зниження артеріального тиску і запаморочення. Передозування амлодипіну може призвести до надмірної периферичної вазодилатації та можливої рефлекторної тахікардії. Повідомлялося також про виникнення вираженої та тривалої системної гіпотензії аж до розвитку шоку з летальним результатом.
Лікування: при випадковому передозуванні слід викликати блювання (якщо препарат був прийнятий недавно) або провести промивання шлунка, призначити активоване вугілля. Застосування активованого вугілля у здорових добровольців негайно або через 2 год після прийому амлодипіну значно зменшувало його абсорбцію. При клінічно вираженій артеріальній гіпотензії, спричиненої Эксфоржем, слід укласти хворого з піднятими ногами, вжити активних заходів з підтримки діяльності серцево-судинної системи, включаючи частий контроль функції серця і дихальної системи, ОЦК і кількості виділеної сечі. При відсутності протипоказань з метою відновлення судинного тонусу та артеріального тиску можливе застосування (з обережністю) вазоконстриктора. В/В введення кальцію глюконату може бути ефективним для усунення блокади кальцієвих каналів. Виведення валсартану і амлодипіну при проведенні гемодіалізу малоймовірна.
ЛІКАРСЬКА ВЗАЄМОДІЯ Амлодипін
Інгібітори ізоферменту CYP3A4. При застосуванні амлодипіну разом з дилтіаземом, у літніх пацієнтів відзначається уповільнення метаболізму амлодипіну, ймовірно за рахунок інгібування ізоферменту CYP3A4, що призводить до збільшення концентрації амлодипіну у плазмі крові приблизно на 50% та посиленню клінічного ефекту. При застосуванні амлодипіну разом з потужними інгібіторами CYP3A4 (наприклад, кетоконазол, итраконашл і ритонавір) можливо виражене підвищення системної експозиції амлодипіну.
Індуктори ізоферменту CYP3A4. Оскільки застосування амлодипіну разом з індукторами ізоферменту CYP3A4 (наприклад, карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн, фосфенітоїн, примідон, рифампіцин, грейпфрутовий сік, рослинні препарати, що містять звіробій продірявлений), може призводити до вираженого зниження його концентрації в плазмі крові; при призначенні амлодипіну з індукторами CYP3A4 слід контролювати клінічний ефект.
При монотерапії амлодипіном не відзначається клінічно значущої взаємодії з тіазидними діуретиками, бета-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ, нітратами тривалої дії, нітрогліцерином для сублінгвального застосування, дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафілом, маалоксом (гель гідроксиду алюмінію, гідроксид магнію, симетикон), циметидином, НПЗП, антибіотиками та пероральними гіпоглікемічними лікарськими засобами.
Валсартан
Встановлено, що при монотерапії валсартаном відсутня клінічно значуща взаємодія з наступними лікарськими засобами: циметидин, варфарин, фуросемід, дигоксин, атенолол, індометацин, гідрохлоротіазид, амлодипін, глібенкламід.
Препарати і речовини, які впливають на вміст калію в сироватці крові: при одночасному призначенні з біологічно активними добавками, що містять калій, калійзберігаючими діуретиками, калійвмісними замінниками солі, або з іншими препаратами, які можуть викликати підвищення вмісту калію в крові (наприклад, гепарин), необхідно дотримуватись обережності і проводити частий контроль вмісту калію в крові.
НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2: призначення антагоністів рецепторів ангнотензина II одночасно з НПЗЗ може призвести до послаблення гіпотензивного ефекту. У літніх пацієнтів, пацієнтів з дефіцитом ОЦК (у т. ч. отримують терапію діуретичними засобами) або з порушенням функції нирок одночасне застосування антагоністів рецепторів ангиотензииа II і НПЗЗ може призвести до підвищення ризику погіршення функції нирок. При початку або зміну режиму застосування пацієнтами антагоністів рецепторів ангіотензину II з НПЗЗ рекомендується регулярний моніторинг функції нирок.
ВАГІТНІСТЬ ТА ЛАКТАЦІЯ Эксфорж, як і будь-який інший препарат, що чинить безпосередній вплив на РААС, не слід призначати при вагітності та жінкам, які бажають завагітніти. Якщо вагітність виявлена в період лікування Эксфоржем, препарат слід відмінити якомога швидше.
Жінки дітородного віку повинні бути поінформовані про можливий ризик для плоду, пов'язаний із застосуванням препаратів, що впливають на РААС.
Враховуючи механізм дії антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, не можна виключити ризик для плода. Відомо, що призначення інгібіторів АПФ, що впливають на РААС, вагітним у ІІ та ІІІ триместрах, призводить до ушкодження чи загибелі плода. За даними ретроспективного аналізу застосування інгібіторів АПФ у першому триместрі вагітності супроводжувалося розвитком патології плода та новонародженого. При ненавмисному прийомі препарату у вагітних описані випадки розвитку спонтанних абортів, маловоддя і порушення функції нирок у новонароджених.
Невідомо, чи виділяються валсартан та/або амлодипін з грудним молоком. Оскільки в експериментальних дослідженнях відзначено виділення препарату з грудним молоком, застосовувати Эксфорж в період лактації (грудного вигодовування) не рекомендується. ПОБІЧНІ ДІЇ Безпека застосування Эксфоржа оцінена більше, ніж у 2600 пацієнтів.
Критерії оцінки частоти небажаних реакцій: дуже часто - більше 10% випадків; часто - 1%-10%; іноді - 0.1-1%; рідко - 0.001-0.1%; в окремих випадках - менше 0.001%. У межах кожної групи, виділеної за частотою зустрічальності, побічні реакції розподілені в порядку зменшення їх важливості.
З боку дихальної системи: часто - назофарингіт, грип; іноді - кашель, біль у глотці та гортані.
З боку органів чуття: рідко - порушення зору, шум у вухах; іноді - запаморочення, пов'язане з порушенням функції вестибулярного апарату.
З боку ЦНС і периферичної нервової системи: часто - головний біль; іноді - запаморочення, сонливість, ортостатичне запаморочення, парестезії; рідко - тривожність.
З боку серцево-судинної системи: іноді - тахікардія, серцебиття, ортостатична гіпотензія; рідко - синкопальний стан, виражене зниження артеріального тиску.
З боку травної системи: іноді - діарея, нудота, біль у животі, запор, сухість у роті.
Дерматологічні реакції: іноді - шкірний висип, еритема; рідко - гіпергідроз, екзантема, свербіж.
З боку кістково-м'язової системи: іноді - набряки суглобів, біль у спині, артралгії; рідко - м'язові спазми, відчуття важкості у всьому тілі.
З боку сечовидільної системи: рідко - полакіурія, поліурія.
З боку статевої системи: рідко - еректильна дисфункція.
Інші: часто - пастозність, набряк обличчя, периферичні набряки, підвищена втомлюваність, припливи крові до обличчя, астенія, відчуття жару.
У порівняльних і плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях частота периферичних набряків була достовірно нижчою у пацієнтів, які отримували комбінацію амлодипіну з валсартаном (5.8%), ніж у пацієнтів, які отримували монотерапію амлодипіном (9%).
З боку лабораторних показників: підвищення азоту сечовини крові (більш 3.1 ммоль/л) спостерігалося незначно частіше в групах, які отримували амлодипін/валсартан (5.5%) і валсартан у вигляді монотерапії (5.5%), порівняно з групою, яка отримувала плацебо (4.5%).
Алергічні реакції: рідко - підвищена чутливість до компонентів препарату.
Небажані явища, про які повідомлялося раніше при застосуванні кожного з компонентів, що можуть мати місце при застосуванні Эксфоржа, навіть якщо вони не спостерігалися в клінічних дослідженнях.
Амлодипін
У тих клінічних дослідженнях, де амлодипін застосовували в якості монотерапії, відзначалися також інші небажані явища (незалежно від їхнього причинного зв'язку із досліджуваним препаратом): найбільш часто - нудота; рідше - алопеція, зміна частоти дефекації, диспепсія, задишка, риніт, гастрит, гіперплазія слизової оболонки ясен, гінекомастія, гіперглікемія, еректильна дисфункція, збільшення частоти сечовипускання, лейкопенія, загальне нездужання, лабільність настрою, сухість у роті, міалгія, периферична невропатія, панкреатит, гепатит, підвищене потовиділення, тромбоцитопенія, васкуліт, ангіоневротичний набряк, багатоформна еритема.
У тривалому плацебо-контрольованому дослідженні (PRAISE-2) у хворих з серцевою недостатністю III і IV функціонального класу по класифікації NYHA неішемічною етіології, при застосуванні амлодипіну відзначалося збільшення частоти виникнення набряку легень, при відсутності значимих відмінностей за частотою розвитку погіршення перебігу серцевої недостатності порівняно з плацебо.
У поодиноких випадках на початку терапії блокаторами повільних кальцієвих каналів (БМКК) або при підвищенні дози БМКК, особливо у пацієнтів, що страждають важкою формою ІХС, відзначалося підвищення частоти, тривалості та вираженості стенокардії або розвиток гострого інфаркту міокарда. Також на фоні терапії БМКК спостерігалися випадки розвитку аритмії (включаючи шлуночкову тахікардію та фібриляцію передсердь). Не представляється можливим відрізнити виникнення даних небажаних явищ від природного перебігу основного захворювання.
Валсартан
У клінічних дослідженнях при застосуванні валсартану в якості монотерапії, були відзначені наступні небажані явища (незалежно від їхнього причинного зв'язку із досліджуваним препаратом): вірусні інфекції, інфекції верхніх дихальних шляхів, синусит, риніт, нейтропенія, безсоння.
Нейтропенія була виявлена в 1.9% хворих, які отримували валсартан, і 1.6% хворих, які одержували інгібітор АПФ.
У контрольованих клінічних дослідженнях у 3.9% і у 16.6% хворих з серцевою недостатністю, які отримували валсартан, було відмічено підвищення рівня креатиніну і азоту сечовини крові більш ніж на 50% відповідно. Для порівняння - у хворих, які отримували плацебо, підвищення креатиніну і азоту сечовини крові спостерігалося у 0.9% і 6.3% випадків.
Подвоєння вмісту сироваткового креатиніну було виявлено у 4.2% пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда, які отримували валсартан і 3.4% отримували каптоприл.
У контрольованих клінічних дослідженнях у 10% пацієнтів з серцевою недостатністю було відмічено підвищення концентрації калію сироватки більше ніж на 20%. Для порівняння, у хворих, які отримували плацебо, спостерігалося підвищення концентрації калію в 5.1% випадків.
УМОВИ І ТЕРМІНИ ЗБЕРІГАННЯ Препарат слід зберігати в недоступному для дітей, сухому місці при температурі не вище 30°С. Термін придатності - 3 роки. СВІДЧЕННЯ — артеріальна гіпертензія (для пацієнтів, яким показана комбінована терапія).
ПРОТИПОКАЗАННЯ — вагітність;
— підвищена чутливість до компонентів препарату.
Безпека застосування Эксфоржа у хворих з однобічним або двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки, у пацієнтів після нещодавно перенесеної трансплантації нирки, а також дітей і підлітків до 18 років не встановлена.
З обережністю призначають препарат при порушеннях функції печінки (особливо при обструктивних захворюваннях жовчних шляхів); тяжких порушеннях функції нирок (КК<10 мл/хв); пацієнтам з мітральним або аортальним стенозом, гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією; при гіперкаліємії, дефіциті в організмі натрію та/або зменшення ОЦК. ОСОБЛИВІ ВКАЗІВКИ Слід дотримуватися обережності при призначенні Эксфоржа пацієнтам із захворюваннями печінки (особливо при обструктивних захворюваннях жовчних шляхів). Валсартан виводиться головним чином у незміненому вигляді з жовчю, тоді як амлодипін інтенсивно метаболізується в печінці.
Пацієнтам з початковими і помірними порушеннями функції нирок (КК 30-50 мл/хв) корекцію дози Эксфоржа не потрібно. Слід дотримуватися обережності при призначенні препарату хворим з тяжкими порушеннями функції нирок (КК<10 мл/хв), оскільки дані щодо безпеки застосування препарату у таких випадках не отримані.
Також як і при застосуванні інших вазодилататорів, слід дотримуватися особливої обережності при призначенні препарату пацієнтам з мітральним або аортальним стенозом, гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією.
При необхідності відміни бета-адреноблокаторів перед початком терапії Эксфоржем дозу бета-адреноблокаторів слід зменшувати поступово. Оскільки амлодипін не є бета-адреноблокатором, застосування препарату Эксфорж не запобігає розвитку синдрому відміни, що виникає при різкому припиненні лікування бета-адреноблокаторами.
У плацебо-контрольованих дослідженнях у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією в 0.4% випадків спостерігалася виражена артеріальна гіпотензія. У хворих з активованою РААС (наприклад, при дефіциті ОЦК та/або натрію у пацієнтів, що отримують високі дози діуретиків), при прийомі блокаторів ангиотензиновых рецепторів, можливий розвиток симптоматичної артеріальної гіпотензії. Перед початком лікування Эксфоржем слід провести корекцію вмісту в організмі натрію та/або об'єму циркулюючої крові або починати терапію під ретельним медичним наглядом.
У випадку розвитку артеріальної гіпотензії пацієнта слід укласти з піднятими ногами, при необхідності, провести в/в інфузію фізіологічного розчину. Після стабілізації артеріального тиску лікування Эксфоржем може бути продовжено.
При одночасному застосуванні препарату з біологічно активними добавками, що містять калій, калійзберігаючими діуретиками, калійвмісними замінниками солі, або з іншими препаратами, які можуть спричиняти підвищення концентрації калію в крові (наприклад, гепарин), необхідно дотримуватись обережності і проводити регулярний контроль концентрації калію в крові.
Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами
Відсутні дані про вплив препарату на здатність керувати автотранспортом та виконувати роботу з механізмами. У зв'язку з можливим виникненням запаморочення або підвищеної втомлюваності слід дотримуватися обережності при керуванні автотранспортом або роботі з механізмами.
ПРИ ПОРУШЕННЯХ ФУНКЦІЇ НИРОК Пацієнтам з початковими і помірними порушеннями функції нирок корекція дози Эксфоржа не потрібно. Слід дотримуватися обережності при призначенні препарату хворим з тяжкими порушеннями функції нирок (КК<10 мл/хв), так як дані щодо безпеки застосування препарату у таких випадках не отримані. ПРИ ПОРУШЕННЯХ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ Слід дотримуватися обережності при призначенні Эксфоржа пацієнтам із захворюваннями печінки (особливо при обструктивних захворюваннях жовчних шляхів). Валсартан виводиться головним чином у незміненому вигляді з жовчю, тоді як амлодипін інтенсивно метаболізується в печінці. ЗАСТОСУВАННЯ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ Безпека застосування Эксфоржа у дітей та підлітків до 18 років не встановлена.
УМОВИ ВІДПУСТКИ З АПТЕК Препарат відпускається за рецептом.
