Ліофілізат для приготування розчину для інфузій у вигляді білого або блідо-жовтої маси. 1 фл. 1 мл готового р-ра алтеплаза 50 мг 1 мг Допоміжні речовини: L-аргінін - 1742 мг, фосфорна кислота - 536 мг, полісорбат 80 - 5 мг, гентаміцин - залишкові сліди (використовується в процесі виробництва). Розчинник: вода д/і (50 мл). Флакони безбарвного скла з лиофилизатом (1) в комплекті з розчинником (фл. 1 шт.) - коробки картонні. ФАРМАКОЛОГІЧНА ДІЯ Тромболітик. Рекомбінантний людський тканинний активатор плазміногену, глікопротеїн, який безпосередньо активує перетворення плазміногену в плазмін.
Після в/в введення алтеплаза залишається відносно неактивною в системному кровотоці. Вона активується, зв'язуючись з фібрином, що викликає перетворення плазміногену в плазмін, що призводить до розчинення фібринового згустку.
Внаслідок відносної специфічності щодо фібрину, застосування алтеплазы в дозі 100 мг веде до помірного зменшення вмісту циркулюючого фібриногену (приблизно до 60% через 4 години), який до 24 год, як правило, підвищується більш ніж до 80%. Концентрації плазміногену і α2-антиплазмина в крові через 4 год зменшуються, відповідно, до 20% і 35% від вихідних значень, і через 24 години знову підвищуються більш ніж до 80%. Значне і тривале зменшення рівня циркулюючого фібриногену відмічено лише у кількох пацієнтів.
Пацієнти з гострим інфарктом міокарда
У пацієнтів з гострим інфарктом міокарда вивчені два режиму дозування Актилизе. Порівняльна ефективність цих двох режимів не проводилася.
Експрес інфузія препарату у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда
Вивчені чотири режиму тромболітичної терапії. Застосування Актилизе в дозі 100 мг протягом 90 хв спільно з в/в інфузією гепарину характеризувалося низькою смертністю через 30 днів (6.3%).
3-годинна інфузія у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда
При порівнянні Актилизе з плацебо, що застосовувалися протягом 5 год після виникнення симптомів у пацієнтів, які отримували Актилизе, встановлено збільшення 30-денний виживаності, встановлено поліпшення функції лівого шлуночка серця при оцінці фракції викиду за допомогою контрастної вентрикулографії, відзначалося зниження розмірів інфаркту, спостерігалося достовірно менше епізодів кардіогенного шоку, фібриляції шлуночків, перикардиту, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.
Пацієнти з емболією легеневої артерії
При дослідженні, що проводилося у пацієнтів з ангиографически документованої гострої масивної емболією легеневої артерії, встановлено, що лікування призводить до вірогідного зниження частоти легеневої гіпертензії, вызывавшейся емболією легеневої артерії.
Пацієнти з ішемічним інсультом (гострий період)
Клінічно виражені внутрішньочерепні крововиливи спостерігалися у 5.9% пацієнтів, які отримували Актилизе, і у 1.1% пацієнтів, які отримували плацебо, що залежало від віку пацієнтів, але не від часу, що пройшов від моменту появи симптомів до початку лікування. Цей аналіз також підтвердив, що швидкий початок застосування Актилизе призводить до кращих результатів лікування через 3 місяці. Було також отримано доказ можливості розширення "вікна" терапевтичного ефекту до 4.5 ч.
У звичайних клінічних умовах оцінювалися безпека та ефективність Актилизе при гострому інсульті у разі початку лікування протягом 3 год від моменту виникнення симптомів. Встановлено, що частота клінічно виражених внутрішньочерепних кровотеч (протягом 24 год) у цих дослідженнях була порівнянна, вона становила 7.3% та 8.6%, смертність (через 3 міс) становила 11.3% і 17%.
Пацієнти з гострим інсультом через 3-4.5 год після виникнення симптомів (пацієнти з неврологічним дефіцитом, який міг бути оцінений кількісно). Сприятливий результат лікування встановлений у більшої кількості пацієнтів, які отримували алтеплазу (52.4%), порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо (45.2%). У пацієнтів, які отримували алтеплазу, також покращився "глобальний результат", але частота клінічно виражених внутрішньочерепних кровотеч була вища в разі застосування алтеплазы порівняно з плацебо. Смертність була низькою, значущих відмінностей між пацієнтами, що одержували алтеплазу (7.7%) або плацебо (8.4%), не встановлено. Таким чином, Актилизе, застосовувана через 3-4.5 год після виникнення симптомів, достовірно покращує клінічні результати у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом.
Безпека та ефективність застосування Актилизе в лікуванні гострого ішемічного інсульту, що робиться протягом до 4.5 год після появи симптомів, продовжує оцінюється в регістрі (SITS-ISTR: The Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke registry). В даний час встановлено, що до 3 місяців частота клінічно виражених внутрішньочерепних кровотеч була дещо вищою у разі початку лікування через 3-4.5 год (9.13%) порівняно з початком лікування протягом перших 3 год (7.49%). Смертність у разі початку лікування через 3-4.5 год (12.4%) і протягом 0-3 год (12.3%) була подібною. ФАРМАКОКІНЕТИКА Актилизе швидко виводиться з кровотоку і метаболізується, головним чином, в печінці. Плазмовий кліренс препарату становить 550-680 мл/хв.
T1/2 в α-фазі становить 4-5 хв, це означає, що через 20 хв в плазмі залишається менше 10% від вихідної концентрації алтеплазы. Показано, що для дози, що залишилася алтеплазы, зберігається глибоко в тканинах T1/2 β-фазі становить близько 40 хв.
Коли Актилизе застосовується з метою відновлення прохідності нефункціонуючих катетерів, встановлених в центральних венах, досягнення фармакологічних концентрацій у плазмі не очікується. ДОЗУВАННЯ Актилизе слід застосовувати якомога раніше від моменту виникнення симптомів.
При інфаркті міокарда при 90-хвилинний (прискорений) режим дозування для пацієнтів, у яких лікування може бути розпочато протягом 6 год після розвитку симптомів, препарат призначають у дозі 15 мг в/в струминно, потім - 50 мг у вигляді в/в інфузії протягом перших 30 хв з подальшою інфузією 35 мг протягом 60 хв до досягнення максимальної дози 100 мг.
У пацієнтів з масою тіла менше 65 кг дозу препарату слід розраховувати залежно від маси тіла. Спочатку препарат призначають у дозі 15 мг в/в струминно, потім - 0.75 мг/кг маси тіла (максимально 50 мг) протягом 30 хв в/в крапельно, з подальшою інфузією 0.5 мг/кг (максимально 35 мг) протягом 60 хв.
При 3-годинному режимі дозування для пацієнтів, у яких лікування може бути розпочато в проміжку між 6 год і 12 год після розвитку симптомів, препарат призначають у дозі 10 мг в/в струминно, потім - 50 мг у вигляді в/в інфузії протягом першої години, з наступним в/в інфузією 10 мг протягом 30 хв до досягнення протягом 3 год максимальної дози 100 мг.
У пацієнтів з масою тіла менше 65 кг загальна доза не повинна перевищувати 1.5 мг/кг.
Рекомендована максимальна доза Актилизе при гострому інфаркті міокарда становить 100 мг.
Допоміжна антитромботическая терапія показана у пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST згідно з поточним міжнародним рекомендаціям.
При тромбоемболії легеневої артерії Актилизе вводять в сумарній дозі 100 мг протягом 2 ч. Найбільший досвід отриманий при використанні такого режиму дозування: спочатку препарат призначають у дозі 10 мг в/в струминно протягом 1-2 хв, потім - 90 мг в/в крапельно протягом 2 ч.
У пацієнтів з масою тіла менше 65 кг загальна доза не повинна перевищувати 1.5 мг/кг маси тіла.
Допоміжна терапія: після застосування Актилизе, якщо АЧТЧ перевищує ВМН менше ніж у 2 рази, слід призначити (або продовжити) інфузійне застосування гепарину. Доза гепарину повинна бути скоригована для підтримки АЧТЧ між 50-70 сек (значення повинні перевищувати вихідний рівень у 1.5-2.5 рази).
При ішемічному інсульті (гострий період) рекомендована доза становить 0.9 мг/кг (максимально 90 мг), у вигляді в/в інфузії протягом 60 хв після початкового в/в струминного введення дози препарату, що становить 10% від величини сумарної дози.
Терапія повинна бути розпочата якомога швидше, протягом 4.5 год після появи симптомів. Лікувальний ефект залежить від часу початку терапії, тобто, чим раніше розпочато лікування, тим більше вірогідність сприятливого результату.
Допоміжна терапія: безпека і ефективність зазначеного вище режиму терапії, що застосовується у поєднанні з гепарином і ацетилсаліцилової кислоти в перші 24 години після початку симптомів, вивчені недостатньо. У зв'язку з цим в перші 24 год після початку терапії Актилизе застосування ацетилсаліцилової кислоти або в/в введення гепарину слід уникати. Якщо застосування гепарину потрібно за іншими показаннями (наприклад, для профілактики тромбозу глибоких вен), доза не повинна перевищувати 10 000 ME в день, при цьому препарат вводиться п/к.
Правила приготування розчину для інфузій
Для отримання кінцевої концентрації алтеплазы, що становить 1 мг/мл у флакон Актилизе, що містить порошок (50 мг), що слід додати в асептичних умовах весь обсяг доданого розчинника (стерильна вода для ін'єкцій)(50 мл).
Флакон Актилизе 50 мг Об'єм стерильної вода для ін'єкцій, що додається до сухій речовині 50 мл Кінцева концентрація 1 мг/мл При приготуванні препарату з відповідної кількості порошку і розчинника отриману суміш слід лише обережно перемішати до повного розчинення. Необхідно уникати сильного збовтування (можливе утворення піни).
Препарат після розведення являє собою прозорий безбарвний або блідо-жовтий розчин. Перед застосуванням необхідно візуально перевірити колір розчину і наявність в ньому частинок. Отриманий спочатку розчин може додатково розлучатися стерильним розчином (9 мг/мл 0.9%) натрію хлориду для ін'єкцій, при цьому мінімальна концентрація алтеплазы повинна становити 0.2 мг/мл
Отриманий спочатку розчин не можна надалі розводити водою для ін'єкцій або розчинами для інфузій на основі вуглеводів, наприклад, декстрози.
Препарат Актилизе не можна змішувати з іншими лікарськими засобами (навіть з гепарином), ні у флаконі для інфузій, ні в загальній системі для в/в введення. ПЕРЕДОЗУВАННЯ Симптоми: незважаючи на відносну специфічність до фибрину, при передозуванні може спостерігатися клінічно значуще зниження рівня фібриногену та факторів згортання крові.
Лікування: у більшості випадків достатньо вичікувальної тактики з розрахунком на фізіологічну регенерацію цих факторів після припинення введення Актилизе. При виникненні тяжкої кровотечі рекомендується переливання свіжозамороженої плазми або свіжої цільної крові, при необхідності можна призначити синтетичні антифибринолитики. ЛІКАРСЬКА ВЗАЄМОДІЯ Спеціальних досліджень взаємодії Актилизе з іншими лікарськими препаратами, які звичайно застосовуються при гострому інфаркті міокарда, не проводилися.
Застосування лікарських засобів, що впливають на згортання крові або змінюють функцію тромбоцитів, до, під час або після початку терапії Актилизе може збільшити ризик кровотечі.
Одночасне застосування інгібіторів АПФ може підвищувати ризик анафілактоїдних реакцій. Ці реакції спостерігалися у відносно більшої частини пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ. ВАГІТНІСТЬ ТА ЛАКТАЦІЯ Клінічний досвід застосування Актилизе при вагітності і в період лактації обмежений. Питання про виділення алтеплазы з грудним молоком не вивчений.
При необхідності застосування препарату (при захворюваннях, що безпосередньо загрожують життю) при вагітності і в період лактації слід оцінити очікувану користь терапії для матері та потенційний ризик для плода або немовляти. У зв'язку з цим застосування Актилизе при вагітності і в період грудного вигодовування не рекомендується. ПОБІЧНІ ДІЇ Застосування при інфаркті міокарда, емболії легеневої артерії та ішемічному інсульті в гострому періоді
Найчастішою небажаною реакцією, пов'язаною із застосуванням Актилизе, є кровотеча (>1/100, ≤1/10: масивні кровотечі; >1/10: будь кровотечі), що приводить до зниження гематокриту та/або гемоглобіну.
Може статися крововилив у будь-якій частині чи порожнини тіла і призвести до жізнеугрожающих ситуації, тимчасової непрацездатності або смерті.
Кровотечі, пов'язані з тромболітичної терапією, можна розділити на дві основні категорії:
— зовнішнє кровотеча (як правило, з місць пункцій або пошкоджень кровоносних судин);
— внутрішні кровотечі в будь-якій частині або порожнини тіла.
З внутрішньочерепними кровотечами можуть бути пов'язані такі неврологічні симптоми: сонливість, афазія, геміпарез, судоми.
Вказівка про жирової емболії, не спостерігалася в популяції пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, ґрунтується на спонтанному повідомленні.
У порівнянні з дослідженнями при інфаркті міокарда число пацієнтів з емболією легеневої артерії та інсультом, які брали участь у клінічних дослідженнях (в межах 0-4.5 год від моменту виникнення симптомів цих захворювань), була дуже невеликою. Тому невеликі числові відмінності, зазначені при порівнянні з даними, отриманими при інфаркті міокарда, були, швидше за все, наслідком невеликого обсягу вибірки. Крім внутрішньочерепного крововиливу (як побічної дії) при інсульті і репер фузійних аритмій (як побічної дії при інфаркті міокарда), немає клінічних підстав припускати якісні і кількісні відмінності в спектрі побічних ефектів препарату Актилизе у разі його застосування при емболії легеневої артерії і гострому ішемічному інсульті, або при інфаркті міокарда.
З боку імунної системи: анафілактоїдні реакції, вони зазвичай виражені слабо, але в окремих випадках можуть бути небезпечними для життя; можливі висипання, кропив'янка, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, зниження артеріального тиску, шок або будь-які інші реакції гіперчутливості. У разі розвитку цих реакцій повинна застосовуватися загальноприйнята антиалергійна терапія. Встановлено, що у великої частини пацієнтів з подібними реакціями одночасно застосовували інгібітори АПФ. Анафілактичні реакції (у строгому розумінні цього поняття, тобто обумовлені IgE) на Актилизе не відомі. У поодиноких випадках (менше 0,1%) спостерігалося транзиторне утворення антитіл до Актилизе (в низьких титрах), але клінічна значущість цього феномену не встановлена.
З боку органу зору: крововиливи в сітківку ока.
З боку серцево-судинної системи: перикардиальное кровотеча, кровотечі (такі як гематома); емболії, які можуть супроводжуватися відповідними наслідками з боку порушених внутрішніх органів; кровотечі в паренхіматозні органи (такі як внутрішньопечінковий кровотечі, легеневі кровотечі).
З боку дихальної системи: кровотеча з дихальних шляхів (такі як кровотеча з області глотки, кровохаркання, носова кровотеча).
З боку травної системи: шлунково-кишкові кровотечі (такі як шлункова кровотеча, кровотеча з виразки шлунка, кровотеча з прямої кишки, кривава блювота, мелена, кровотеча з ротової порожнини, кровотеча з ясен, заочеревинний кровотеча (наприклад, заочеревинна гематома), нудота, блювання. Нудота і блювота можуть бути також симптомами інфаркту міокарда.
З боку шкіри: екхімози.
З боку сечовидільної системи: урогенітальні кровотечі (такі як гематурія, кровотеча з сечовивідних шляхів).
Порушення загального характеру та реакції у місці введення препарату: кровотечі у місці пункцій, кровотечі у місці ін'єкцій (наприклад, гематома у місці встановлення катетера, кровотеча в місці встановлення катетера).
Реакції, виявлені при спеціальних дослідженнях: зниження артеріального тиску, підвищення температури тіла.
Ускладнення внаслідок процедур, пов'язаних із застосуванням препарату: жирова емболія.
Необхідність у проведенні хірургічних і терапевтичних процедур: необхідність трансфузиях.
Застосування при інфаркті міокарда
З боку серцево-судинної системи: реперфузионные аритмії (аритмія, екстрасистолія, миготлива аритмія, AV-блокада I ступеня до повної блокади, брадикардія, тахікардія, шлуночкова аритмія, фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія). Реперфузионные аритмії можуть призвести до зупинки серця, загрожувати життю і вимагати застосування загальноприйнятої антиаритмічної терапії.
Застосування при інфаркті міокарда і емболії легеневої артерії
З боку нервової системи: внутрішньочерепний крововилив (такі як крововилив у головний мозок, церебральна гематома, геморагічний інсульт, геморагічна трансформація інсульту, внутрішньочерепна гематома, субарахноїдальний крововилив).
Застосування при ішемічному інсульті (гострий період)
З боку нервової системи: внутрішньочерепний крововилив (такі як крововилив у головний мозок, церебральна гематома, геморагічний інсульт, геморагічна трансформація інсульту, внутрішньочерепна гематома, субарахноїдальний кровотеча). Основним небажаним явищем були симптоматично виражені внутрішньочерепні крововиливи (їх частота досягала 10%). Проте збільшення частоти ускладнень або загальної смертності встановлено не було. УМОВИ І ТЕРМІНИ ЗБЕРІГАННЯ Препарат слід зберігати в захищеному від світла місці при температурі не вище 25°C. Термін придатності - 3 роки.
Приготовлений розчин можна зберігати в холодильнику 24 год; при температурі, що не перевищує 25°C - до 8 ч. СВІДЧЕННЯ — тромболітична терапія гострого інфаркту міокарда у перші 6 год після розвитку симптомів (90-хвилинний /прискорений/ режим дозування) або в період від 6 до 12 год після розвитку симптомів (3-годинний режим дозування). Доведено, що при гострому інфаркті міокарда Актилизе знижує смертність в перші 30 днів після початку інфаркту;
— тромболітична терапія масивної тромбоемболії легеневої артерії, що супроводжується нестабільною гемодинамікою. Діагноз повинен бути, по можливості, підтверджений об'єктивно (наприклад, ангіографією легеневої артерії або неінвазивними методами, наприклад, томографією легенів). Клінічні дослідження щодо смертності та віддалених результатів лікування легеневої емболії не проводилися;
— тромболітична терапія ішемічного інсульту в гострому періоді. Лікування повинно починатися якомога раніше, протягом 4.5 год після виникнення симптомів інсульту і після виключення внутрішньочерепного кровотечі з допомогою адекватного методу візуалізації (з допомогою відповідних методів візуалізації наприклад, методу комп'ютерної томографії головного мозку або іншого діагностичного методу, чутливого щодо виявлення кровотечі (наприклад, МРТ). Ефект лікування залежить від часу початку, тобто більш раннє лікування збільшує ймовірність сприятливого результату. ПРОТИПОКАЗАННЯ — підвищена чутливість до активної речовини (алтеплазе), гентаміцину (залишкові сліди від процесу виробництва) або до будь-якої допоміжної речовини.
Препарат не слід застосовувати при наявному підвищений ризик розвитку кровотеч:
— велике кровотеча в даний час або протягом попередніх 6 міс;
— геморагічний діатез;
— одночасний прийом пероральних антикоагулянтів, наприклад, варфарину (МНО >1.3);
— захворювання ЦНС в анамнезі (у т. ч. новоутворення, аневризма, хірургічне втручання на головному або спинному мозку);
— внутрішньочерепний (у т. ч. субарахноїдальний) крововиливи в даний час або в анамнезі;
— підозра на геморагічний інсульт;
— тяжка неконтрольована артеріальна гіпертензія;
— обширне хірургічне втручання або тяжка травма протягом попередніх 10 днів (включаючи будь-яку травму, отриману на тлі інфаркту міокарда);
— нещодавно перенесена черепно-мозкова травма;
— тривала або травматична серцево-легенева реанімація (понад 2 хв);
— пологи протягом попередніх 10 днів;
— нещодавно проведена пункція нестискуваних кровоносних судин (наприклад, підключична або яремна вена);
— тяжкі захворювання печінки, включаючи печінкову недостатність, цироз, портальну гіпертензію (варикозне розширення вен стравоходу), активний гепатит;
— бактеріальний ендокардит, перикардит;
— гострий панкреатит;
— підтверджена виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки протягом останніх 3 міс;
— аневризми артерій, вади розвитку артерій і вен;
— новоутворення з підвищеним ризиком кровотечі;
— підвищена чутливість до компонентів препарату.
У разі застосування препарату для лікування гострого інфаркту міокарда та емболії легеневої артерії, крім перерахованих вище протипоказань, існують наступні протипоказання:
— геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології в анамнезі;
— ішемічний інсульт або транзиторні ішемічні атаки протягом останніх 6 міс (за винятком поточного гострого ішемічного інсульту протягом 4.5 год).
У разі застосування препарату для лікування гострого ішемічного інсульту, крім перерахованих вище протипоказань, існують наступні протипоказання:
— початок симптомів ішемічного інсульту більш ніж за 4.5 години до початку інфузії, або відсутність точних відомостей про час початку захворювання;
— швидке поліпшення стану при гострому ішемічному інсульті або слабка вираженість симптомів до моменту початку інфузії;
— важко протікає інсульт, на підставі клінічних даних (наприклад, якщо показник NIHSS>25) та/або за результатами відповідних методів візуалізації (комп'ютерної томографії або ядерного магнітного резонансу);
— судоми в початку інсульту;
— відомості про перенесеному інсульті чи серйозної травми голови протягом 3 попередніх місяців;
— виникнення попереднього інсульту на тлі цукрового діабету;
— застосування гепарину протягом 48 год до початку інсульту, якщо в даний момент часу підвищено АЧТЧ;
— кількість тромбоцитів <100 000/мкл;
— систолічний АТ вище 185 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск вище 110 мм рт. ст. або необхідність застосування інтенсивної терапії (в/в введення препаратів) для зниження АТ до цих меж;
— рівень глюкози в крові <3 або >20 ммоль/л.
Препарат Актилизе не показаний для терапії гострого інсульту у дітей і підлітків у віці до 18 років.
Застосування препарату у пацієнтів старше 80 років (див. розділ "З обережністю")
З обережністю, попередньо оцінивши ступінь очікуваної користі і можливого ризику кровотечі, слід застосовувати препарат при нещодавно виконану в/м ін'єкції або невеликих недавніх втручаннях, таких як біопсія (голкою), пункція (голкою) великих судин, масажі серця при реанімації, а також при захворюваннях (не згаданих у списку протипоказань), при яких підвищений ризик кровотечі.
При лікуванні гострого інфаркту міокарда та гострої емболії легеневої артерії слід додатково мати на увазі наступні особливі застереження та запобіжні заходи:
— систолічний АТ > 160 мм рт. ст.;
— літній вік, при якому може підвищуватися ризик внутрішньочерепного крововиливу. Оскільки у пацієнтів літнього віку ймовірність позитивного результату даного лікування також підвищується, необхідна ретельна оцінка співвідношення користь/ризик.
При лікуванні гострого ішемічного інсульту слід додатково мати на увазі наступні особливі застереження та запобіжні заходи:
Застосування Актилизе у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, у порівнянні з використанням цього препарату за іншими показаннями, супроводжується помітно підвищеним ризиком внутрішньочерепного крововиливу, оскільки кровотеча відбувається переважно в некротичну область. Це особливо слід брати до уваги в наступних випадках:
— всі стани, що характеризуються високим ризиком кровотечі;
— наявність невеликих безсимптомних церебральних аневризм судин;
— затримка початку лікування;
— у пацієнтів, яким раніше проводилося лікування ацетилсаліциловою кислотою або іншими антиагрегантними засобами, можливий підвищений ризик внутрішньомозкового крововиливи, особливо якщо застосування Актилизе розпочато в більш пізні терміни. Враховуючи підвищений ризик мозкового крововиливу, застосовувана доза алтеплазы не повинна перевищувати 0.9 мг/кг (максимальна доза становить 90 мг);
— у пацієнтів старше 80 років, у порівнянні з більш молодими пацієнтами, може підвищуватися ризик мозкового крововиливу і знижуватися загальна користь лікування. Тому питання про застосування Актилизе повинен ретельно обмірковуватися і вирішуватися індивідуально з урахуванням передбачуваного ризику.
Лікування не слід починати пізніше, ніж через 4.5 год після виникнення симптомів, внаслідок несприятливого співвідношення користь/ризик, що обумовлено наступними обставинами:
— позитивний ефект лікування знижується при пізньому початку терапії;
— смертність збільшується переважно у пацієнтів, які раніше одержували ацетилсаліцилову кислоту;
— підвищується ризик кровотечі. ОСОБЛИВІ ВКАЗІВКИ Лікування Актилизе повинен проводити лікар, який має досвід проведення тромболітичної терапії і можливість контролю її ефективності. При використанні Актилизе, також як і інших тромболітичних препаратів, рекомендується мати в розпорядженні стандартне реанімаційне обладнання та відповідні лікарські засоби.
Кровотеча
Найбільш частим ускладненням терапії Актилизе є кровотеча.
Одночасне застосування гепарину може сприяти виникненню кровотечі. Оскільки Актилизе розчиняє фібрин, може виникати кровотеча з місць недавніх пункцій. Тому тромболітична терапія потребує ретельного спостереження за зонами можливого кровотечі (включаючи місця введення катетера, артеріальних і венозних пункцій і розрізів та ін'єкцій). Слід уникати використання жорстких катетерів, в/м ін'єкцій і необґрунтованих маніпуляцій під час лікування Актилизе.
У разі виникнення тяжкої кровотечі (особливо церебрального), фібринолітичну терапію, а також застосування гепарину слід негайно припинити. Якщо протягом 4 годин до початку кровотечі застосовувався гепарин, слід розглянути питання про доцільність використання протаміну сульфату.
У рідкісних випадках, коли зазначені вище консервативні заходи є неефективними, кровотеча продовжується, показано застосування препаратів крові. Транфузионное введення кріопреципітату, свіжозамороженої плазми і тромбоцитів слід призначати згідно з клінічними і лабораторними показниками, обумовленими повторно після кожного введення. Інфузію кріопреципітату бажано проводити до досягнення концентрації фібриногену 1 г/л. Можна розглянути можливість застосування антифібринолітичних засобів (наприклад, транексамової кислоти), однак спеціальних досліджень не проводилося.
При гострому інфаркті міокарда і емболії легеневої артерії не слід застосовувати Актилизе в дозі, що перевищує 100 мг, а при гострому ішемічному інсульті в дозі більше 90 мг, оскільки збільшується ризик внутрішньочерепного крововиливу.
Гіперчутливість
Після закінчення лікування стійкого утворення антитіл до рекомбинантному людському активатора тканинного плазміногену не спостерігалося. Систематизованого досвіду повторного застосування Актилизе не є.
Анафілактоїдні реакції, пов'язані із застосуванням Актилизе, виникають рідко і можуть викликатися гіперчутливістю до активної речовини (алтеплаза), гентаміцину (залишкові сліди від процесу виробництва) або до будь-якої допоміжної речовини. Пробка скляного флакона з лиофилизатом Актилизе містить натуральний каучук (похідне латексу), який може викликати алергічні реакції.
У разі розвитку анафилактоидной реакції, інфузію слід припинити та призначити відповідне лікування. Рекомендується регулярний контроль за переносимістю лікування, особливо у пацієнтів, які одночасно отримують інгібітори АПФ.
При лікуванні гострого інфаркту міокарда слід додатково мати на увазі наступні особливі застереження та запобіжні заходи:
Аритмії
Коронарний тромболізис може призвести до аритмії, пов'язаної з реперфузией.
Реперфузионные аритмії можуть призводити до зупинки серця, представляти загрозу для життя і вимагати застосування загальноприйнятої антиаритмічної терапії.
Антагоністи глікопротеїну IIb/IIIa
Супутнє застосування антагоністів глікопротеїну IIb/IIIa підвищує ризик кровотечі.
Тромбоемболії
Використання тромболітичних засобів може збільшити ризик тромбоемболій у пацієнтів з тромбозом лівих відділів серця, наприклад, при мітральному стенозі або при фібриляції передсердь.
При лікуванні гострого інсульту слід додатково мати на увазі наступні особливі застереження та запобіжні заходи:
Лікування повинно проводитися виключно досвідченим лікарем, мають навички та досвід надання інтенсивної неврологічної допомоги, в умовах спеціалізованого відділення, має можливість провести весь комплекс нейровізуалізаційних досліджень.
Необхідно моніторувати артеріальний тиск (АТ) під час лікування та протягом 24 годин після його закінчення. При підвищенні систолічного АТ > 180 мм рт.ст. або діастолічного АТ > 105 мм рт.ст. рекомендується в/в застосування антигіпертензивних препаратів.
Лікувальний ефект знижується у пацієнтів, що перенесли раніше інсульт, або при наявності неконтрольованого цукрового діабету. У таких пацієнтів співвідношення користь-ризик вважається менш сприятливим, хоча все ж залишається позитивним.
У пацієнтів з інсультом легкого ступеня тяжкості ризик перевищує очікувану користь, тому застосування Актилизе не рекомендується.
У пацієнтів з важкою формою інсульту підвищений ризик внутрішньочерепного кровотечі і смерті, в цих випадках Актилизе застосовувати не слід.
У пацієнтів з обширними інфарктами мозку відзначається підвищений ризик несприятливого результату, в т. ч. вираженого внутрішньомозкового крововиливу і смерті. У таких випадках слід ретельно зважувати ризик та користь від проведення терапії.
При інсульті вірогідність сприятливого результату лікування зменшується з збільшенням віку, а також у міру збільшення ступеня тяжкості інсульту і при підвищеній концентрації глюкози в крові. У той же час, ймовірність серйозного порушення дієздатності і смертельного результату або серйозного внутрішньочерепного крововиливу підвищується незалежно від лікування. Актилизе не слід застосовувати у пацієнтів з важкою формою інсульту (за клінічними даними та/або за даними візуалізаційних досліджень) і в тих випадках, коли початкові значення глюкози крові становлять < 50 мг/дл або > 400 мг/дл.
Реперфузія ишимизированной області може призвести до набряку мозку в зоні інфаркту. З-за підвищеного ризику геморагій застосування антиагрегантів не слід починати протягом перших 24 год після проведення тромболізису з допомогою алтеплазы.
Використання в педіатрії
До теперішнього часу досвід застосування Актилизе у дітей обмежений. ПРИ ПОРУШЕННЯХ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ Препарат протипоказаний при важких захворюваннях печінки, включаючи печінкову недостатність, цироз, портальну гіпертензію (варикозне розширення вен стравоходу), активний гепатит. ЗАСТОСУВАННЯ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ До теперішнього часу досвід застосування Актилизе® у дітей обмежений. УМОВИ ВІДПУСТКИ З АПТЕК Препарат відпускається за рецептом.
